医療情報室レポート
　

№１７０　　
　

２０１２年６月２９日　
福岡市医師会医療情報室　　
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特 集 : ＴＰＰを考える

　昨年１１月にハワイで行われたＡＰＥＣ（アジア太平洋経済協力）において、政府はＴＰＰ（環太平洋経済連携協定）交渉参加に向けて関係国と協議に入る方針を固めた。その後、各国との事前協議が本格化するにつれ、国内でもＴＰＰの是非を巡る議論が熱を帯びてきたものの、与党内の足並みが揃わないこと等を背景に、過日メキシコで開催された２０ヵ国・地域（Ｇ２０）首脳会談での参加表明も見送られた。
　このような中、今年３月に日本医師会がＴＰＰ交渉参加への全面的反対を突然のように発表した。日医はそれまでも公的医療保険制度のＴＰＰ枠組みからの除外等について、部分的な求めを行ってきたが、これに明確な回答を示さない政府の姿勢に危機感を募らせたといえる。
　はたして、日本がＴＰＰに参加した場合、医療に対してどのような具体的影響が考えられるのか。前回の特集（医療情報室レポートNo.161）ではＴＰＰの概要や各産業界への影響等についてまとめたが、今号ではその後の状況や国民皆保険制度への影響等について考察してみた。

●ＴＰＰの行方
　○９ヵ国間交渉の動き
※日中韓ＦＴＡ

　ＴＰＰの調整が行われる一方、本年５月、中国・北京で開かれた日中韓サミットにおいて、３ヵ国首脳は日中韓自由貿易協定（ＦＴＡ）交渉の年内開始を合意した。日本の狙いはアジアの経済大国である中韓、特に中国での市場拡大にあるが、ＴＰＰの事前協議の最中であるアメリカへの牽制との見方もある。
　　　
　ＴＰＰは、医療情報室レポートNo.161にて紹介したとおり、2006年にシンガポール、チリ、ニュージーランド、ブルネイの４ヵ国間で発効された協定（通称：Ｐ４）に、アメリカ、オーストラリア、ベトナム、ペルー、マレーシアの５ヵ国が、現在加盟に向けた拡大交渉を行っているものである。この９ヵ国間の交渉は、昨年１１月に大枠の合意が得られたことを受け、２０１２年内の最終妥結が目標とされているが、現時点では各国の動きは緩く、年内での妥結は流動的な状況とみられている。
　なお、過日メキシコで開かれたＧ２０において、新たにカナダ、メキシコの２ヵ国のＴＰＰ交渉参加が認められた。
　○日本国内の動き
　一方、日本国内については、ＴＰＰ交渉参加に対する与党内の反対が根強く、意見調整が遅れている。政府は今年９月のＡＰＥＣでの参加表明に向け調整を続けているが、各国との事前協議について６ヵ国からの了承は取り付けているものの、残るアメリカ、オーストラリア、ニュージーランドの３ヵ国とは今なお協議中である。特にアメリカは日本に対し、「自動車」、「保険」、「牛肉」の３分野について一層の市場開放を要求するなど、両者の協議は難航している。

ＴＰＰ交渉のこれまでの経緯

●医療分野への影響は？
　日本医師会を始めとする医療関係団体には、ＴＰＰへの参加により日本の医療に市場原理主義が持ち込まれ、最終的には国民皆保険制度の崩壊に繋がりかねないと危惧する声が大きい。一方で、ドラッグラグやデバイスラグの解消に繋がるなどとの見方や、ＴＰＰにより国民皆保険制度は崩壊しないとする主張なども見受けられる。

※ＴＰＰにより国民皆保険制度は崩壊するのか
　多くの医療関係団体は、ＴＰＰを通じて株式会社による医療機関の運営や中医協での薬価決定プロセスへの干渉が起こり、公的医療保険制度に揺らぎが出ることを危惧している。これに対し、医療経済研究者である二木立氏は、医療の市場化・営利化は現在より進むかもしれないが、国民皆保険制度崩壊が生じる可能性は極めて低いとしている。二木氏は医療分野に対する米国からの３段階の要求を予測しており、（第１段階）現行の医薬品・医療機器の価格規制の撤廃・緩和、（第２段階）特区における株式会社の病院経営と混合診療の原則解禁、（第３段階）全国レベルでの株式会社の病院経営と混合診療の原則解禁、つまり医療への全面的な市場原理導入としている。第１段階は実現する可能性が高く、第２段階も長期的には否定できない。しかし第３段階に関しては医療法や健康保険法の同時・抜本改正が必要であることや２０１１年１０月の最高裁で混合診療の原則禁止が認められたこと、更には混合診療や株式会社の医療機関経営の解禁は長期的には不必要な総医療費・公的医療費増加に繋がり、医療費抑制という政府の基本方針と矛盾することなどから、実現する可能性は極めて低いとしている。したがって、日本がＴＰＰに参加してすぐ国民皆保険制度が崩壊することはないが、上述した米国の要求が実現した場合には、医療の営利産業化が進み、「いつでも、どこでも、誰でも」よい医療を受けられるという国民皆保険制度の理念が空洞化する危険性は大きい。
＜出所：二木立著｢ＴＰＰと医療の産業化｣（勁草書房．2012年）＞

※「米韓ＦＴＡ」に見る医療への影響
Column「ラチェット規定」と「ＩＳＤＳ条項」
ラチェット規定
　ラチェットとは一定方向にだけ向かう「歯車」のことを指す。ラチェット規定とは一度自由化に向けて規制を緩めた後、何らかの事情で不都合（不利益）が生じた場合に、規制を強化することが許されない規定のこと。今年４月にアメリカで４度目となるＢＳＥ感染牛が確認された際、韓国では輸入の禁止を検討していたが、最終的に検疫を強化することで対応するとした。この事もラチェット規定により輸入制限がかけれらなかったことに寄与しているとも言われているが、二国間の国際交渉力の差の結果ということではないであろうか。すべからく、国家間の係争は交渉力によって決まるため、ＴＰＰへの参入如何にかかわらず、交渉力が弱い国が不利な条約を結ぶという結果になるにすぎないとも思われる。

ＩＳＤＳ条項
　投資受入れ国が自国の利益のために国外企業に対してのみ不利となるような政策を制定し、それにより投資家が不利益を被った場合に、相手国政府を相手に訴訟を起こすための手続きを定めた条項のこと。審査は第三者機関である世界銀行傘下の「国際投資紛争解決センター」が行う。公的医療保険、公的薬価制度が外国企業の参入を拒み、自由競争を妨げるとして訴えられる若しくは訴訟を盾に規制緩和を要求してくることなどが懸念されている。
　ＩＳＤＳ条項は、ＦＴＡを始めとする多くの協定に含まれており、実際に提訴が行われている。ＮＡＦＴＡ（北米自由貿易協定）では米国、カナダ、メキシコ各国とも１５件の投資仲裁が行われているが、カナダ(２件)、メキシコ(５件)では投資家勝訴の裁定も下されているものの、米国では投資家勝訴の裁定は１件もない。どのような国際条約も相互条約であるが、こと自由貿易協定については、米国の意見が通っている率が極めて高いといえ、したがってＴＰＰでも同様の結果になる可能性が高いと見られる。
　韓国政府は２０１１年１１月に米国とのＦＴＡ（自由貿易協定）を締結し、今年３月１５日に発効した。当初より、医療については米韓ＦＴＡの例外になると主張していたが、現実には韓国における医薬品、医療機器の償還価格にまで踏み込んだ内容になっている。例えば医薬品の価格設定や保険適用可否に製薬会社が不服だった場合について、米国の製薬会社の要請に基づきレビューする独立機関の設置条項が盛り込まれている。このため、韓国政府の価格設定や保険適用の決定過程における従来の権限が弱くなることが予想されている。そのほか貿易自由化の程度を後退させることを認めない「ラチェット規定※」や相手国への投資などで不利益を被った場合に世界銀行傘下の「国際投資紛争解決センター」に訴えることが出来る「ＩＳＤＳ条項※」も盛り込まれているため、韓国側としては、医療市場の開放を強力に推し進めようとする米国の医薬品・医療機器・民間保険会社等からの訴えを懸念している。（「ラチェット規定」ならびに「ＩＳＤＳ条項」についてはコラム参照）

●国論を二分している諸問題
　現在、政治、行政ともに収拾がつきそうにない混乱を呈していますが、多くの対立軸を政治家が調整することが出来なくなっているのが原因ではないでしょうか。
　以下に、ＴＰＰを始めとする国民の中で意見の対立が起きている問題を列記してみましたが、皆様は各項目について賛成でしょうか、それとも反対でしょうか。


＜医療情報室の目＞
　ＴＰＰが医療に及ぼすであろう影響については様々な想定がなされているが、いずれの項目も、米国による要求が前提となっている。実際、現在のＴＰＰ交渉参加国に日本を加えた１０ヵ国間をＧＤＰ(国内総生産)割合で比較した場合、日本と米国の２ヵ国でほぼ９割を占めており、ＴＰＰは実質的な日米ＦＴＡとの見方もある。医療に関しては、これまで米国から様々な市場開放要求があったこと等を踏まえれば、今後、ＴＰＰを通じて更なる主張を迫られるかもしれないという日医の危機感は当然だろう。
　一方で、大局的視点からみれば、今月メキシコで開催されたＧ２０において、メキシコ、カナダの２ヵ国が新たにＴＰＰへの交渉参加を表明したように、いま、多くの国々がＴＰＰやＦＴＡを通じて経済圏の拡大による成長を目指しているといえる。
　ＴＰＰについては、各業界の事情によりその思惑が大きく異なるが、長期的なビジョンに目を向けてその是非を問う必要があるのではないか。
　翻って、問われるべきは現政府の実行力、求心力である。冒頭でも述べたとおり、ＴＰＰの交渉参加については、当初予定されていたＧ２０でも見送られた。消費税増税や社会保障と税一体改革の論議をめぐり政権基盤が著しく不安定となっている現政府が、国論を二分する“ＴＰＰ”を本当にまとめ上げることができるのだろうか。これはＴＰＰだけに限ったことではない。全ての政策において、政治的な動機だけではなく、長期的な視点に立って、真に国民のためとなる政策の議論を進めてもらいたいものである。
　本号をもちまして医療情報室レポートの担当を終えることになりました。６年３ヵ月間のご高覧に感謝申し上げますと共に、今後とも医療情報室レポートをよろしくお願いいたします。（原　祐一）
※ ご質問やお知りになりたい情報(テーマ)がありましたら医療情報室までご連絡下さい。
　　　（事務局担当 情報企画課 下田）

担当理事　原　　祐 一(広報担当)・原村耕治(広報担当)・竹中賢治(地域医療、地域ケア担当)

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