「慢性腎臓病(CKD)市民公開講座」参加申込入力フォーム
 
入力終了後、入力項目全てにデータが入力されていることを確認し、OKであれば画面一番下の「送信」ボタンを押して下さい。
印は入力必須となっております。(入力が漏れた場合は申し込み出来ません)
受付は先着順となります。参加票の発行はしておりますせんので、当日直接会場にお越し下さい。
 
申込時において収集する個人情報は、本講演会以外では利用致しません。
氏名   ※全角で入力してください。 例)医師会 太郎
性別  男  
年代  20歳未満  20代  30代  40代  50代  60代  70代
 80代以上
お住まいの
エリア
 福岡市内  福岡市外
職業  一般  医療・介護・福祉関係  行政関係  その他
参加人数  
質問事項 ※慢性腎臓病・糖尿病性腎症や日常生活に関する疑問など、ご質問がございましたらご記入下さい。
  当日のパネルディスカッションで活用させて頂きます。